山西省人力資源和社會保障廳
關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》的通知 晉人社廳發(fā)〔2014〕62號 各市人力資源和社會保障局：
現(xiàn)將《人力資源社會保障部關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我省實際情況，提出如下意見，請一并貫徹執(zhí)行。
一、全面貫徹落實兩個監(jiān)管文件。要認(rèn)真落實人社部發(fā)〔2014〕54號和晉人社廳發(fā)〔2013〕95號文件，完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，實行醫(yī)務(wù)人員積分管理，將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)行為，打擊欺詐騙�，F(xiàn)象，提高醫(yī)�；鹗褂每冃В玫乇Ｕ蠀⒈Ｈ藛T權(quán)益。
二、加快完善醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設(shè)。要在現(xiàn)有信息化基礎(chǔ)上，加快完善和推進醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，抓緊建立為醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員信息庫、門診大病疾病庫，使用好省廳已經(jīng)建立統(tǒng)一編碼的三個目錄庫。當(dāng)前，要著力抓好醫(yī)務(wù)人員信息庫的建立。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員信息收集、核實、上傳，省醫(yī)保中心牽頭要在2015年底前建立起全省醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員信息庫，并及時更新，為實行動態(tài)監(jiān)管創(chuàng)造條件。
三、全面提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)政策水平。要大力舉辦多層次、多形式的醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，幫助定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及時、全面、準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策和規(guī)定，以便依規(guī)提供醫(yī)保服務(wù)。對培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員要填寫發(fā)放《山西省醫(yī)療保險服務(wù)人員政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄冊》，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（或委托醫(yī)院）與持有《記錄冊》的醫(yī)務(wù)人員簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
四、加大查處醫(yī)保違法違規(guī)行為力度。要抓緊建立醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，建立監(jiān)控規(guī)則，設(shè)置監(jiān)控指標(biāo)，規(guī)范監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保費用數(shù)據(jù)分析，對有違規(guī)記錄或異常情況的醫(yī)務(wù)人員和舉報投訴的問題進行重點核實和查處。同時，拓寬社會監(jiān)督途徑，通過組織專家評議、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各方面力量參與醫(yī)保監(jiān)督工作。要加強與公安、衛(wèi)計、物價等部門的外部協(xié)作，建立醫(yī)保聯(lián)合反欺詐工作機制，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門開展聯(lián)動聯(lián)查聯(lián)處，加大對違規(guī)支付和套取、騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為的打擊力度。對涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送公安機關(guān)。
五、認(rèn)真履行工作職責(zé)，加強配合。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)管職能，及時糾正醫(yī)療機構(gòu)的違約行為，依規(guī)處置違規(guī)問題，督促其及時整改。經(jīng)辦機構(gòu)在改變與定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的結(jié)算方式和終止協(xié)議時要采取必要措施保護參保人員合法權(quán)益。經(jīng)辦機構(gòu)對違規(guī)違紀(jì)醫(yī)療機構(gòu)和人員追究違約責(zé)任的同時，要將情節(jié)嚴(yán)重、案情較大的事件及時報社會保險行政部門，由行政部門作出行政處罰等處理決定。涉及相關(guān)部門職責(zé)范圍的，應(yīng)及時書面通知并移交相關(guān)部門處置，并按規(guī)定向上級部門報告。定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對經(jīng)辦機構(gòu)作出的處置有爭議的，由同級社會保險行政部門協(xié)調(diào)處理；對同級社會保險行政部門協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，按人社部發(fā)〔2014〕54號文件規(guī)定的爭議處理程序進行。
各級人社部門要建立健全內(nèi)部協(xié)調(diào)機制，明確分工，加強配合，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要及時向行政部門報送醫(yī)療服務(wù)異常情況，共享信息資源。各地要加強宣傳教育，及時向社會宣傳政策和打擊騙保、詐保案例，提高公民遵紀(jì)守法的自覺性，形成參保患者合理就醫(yī)購藥、醫(yī)務(wù)人員依規(guī)提供服務(wù)，維護醫(yī)保基金安全，確保社會公平穩(wěn)定。
附件：人力資源社會保障部關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見
2014年10月15日
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