醫(yī)院主動控費

　　 醫(yī)院以往對醫(yī)保基金的管理態(tài)度相對被動，隨著《規(guī)范》落地，過去迫于醫(yī)保管理部門要求而被動控費的醫(yī)院，將轉(zhuǎn)變態(tài)度積極主動進(jìn)行醫(yī)�？刭M。

　　《規(guī)范》首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度，要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)，與本單位醫(yī)療行政管理部門平行的獨立的醫(yī)療保險管理部門。

　　《規(guī)范》強(qiáng)調(diào)，對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)�；�金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。在醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中，要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費用的同時，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　人社部醫(yī)療保險司司長姚宏此前指出，醫(yī)療保險的“好日子”已經(jīng)結(jié)束。隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的逐步實現(xiàn)，大規(guī)模、粗放式的擴(kuò)面已無空間，基金收入增幅大幅下降，但醫(yī)保基金支出持續(xù)增加。這要求醫(yī)保基金管理推進(jìn)內(nèi)涵式建設(shè)和發(fā)展。

　　業(yè)內(nèi)人士分析，如果醫(yī)院乃至醫(yī)生均有意識地進(jìn)行費用控制，那么醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)將真正出現(xiàn)大地震，對各類產(chǎn)品的影響或許會比“限抗”政策對抗菌藥的沖擊來得更加激烈，尤其是糖尿病、高血壓等慢病用藥領(lǐng)域。這個沖擊的進(jìn)程會隨著醫(yī)院控費規(guī)則的建設(shè)而緩慢推進(jìn)，但對企業(yè)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整或產(chǎn)品研發(fā)而言，時間是極其緊迫的。

　　信息化為控費添翼

　　以信息化手段進(jìn)行醫(yī)�？刭M，普遍被認(rèn)為是未來的大趨勢。在全國醫(yī)保基金趨緊的大背景下，以各大公司在各大醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)的控費平臺，將為醫(yī)�；�金帶來更精細(xì)化的管理能力。

　　業(yè)內(nèi)人士指出，通過信息化系統(tǒng)進(jìn)行控費，能夠?qū)γ恳焕�診療流程的規(guī)范程度以及處方的合理性進(jìn)行檢查，從而在最大程度上確保費用支出的合理性。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于人力有限，不可能對每一單診療流程進(jìn)行細(xì)致的審核，通過信息化控費是未來的必然趨勢。而信息化系統(tǒng)建設(shè)，正是國內(nèi)醫(yī)�？刭M的真實市場所在。

　　川財證券研究員趙永超介紹，從醫(yī)保系統(tǒng)的信息化發(fā)展進(jìn)程來看，醫(yī)保信息化大致可分成四個階段：第一階段是醫(yī)保系統(tǒng)的建立期，大體從1998年到2003年。這一期間，各地根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策開始逐步建立各自區(qū)域的醫(yī)療保險體制，從組織架構(gòu)和資金統(tǒng)籌上完成初步的醫(yī)保體制。這一時期尚是初建期，還談不上信息化。第二階段是金保工程的建設(shè)期，大體從2003年到2007年。隨著我國各地社保系統(tǒng)的建立，管理上需要一個自上而下的信息化系統(tǒng)。2003年8月，國務(wù)院正式批準(zhǔn)建立金保工程，醫(yī)保信息化建設(shè)開始起步。第三階段是醫(yī)保體制取得階段性成功的時期，大體從2007年到2012年。這一期間，隨著“新醫(yī)改”的推進(jìn)，醫(yī)保覆蓋率和支付標(biāo)準(zhǔn)的逐步提高，醫(yī)保逐步承擔(dān)起我國醫(yī)療系統(tǒng)重要第三方支付的角色，醫(yī)保支付占醫(yī)療總費用的比例從20%左右逐步提高到35%，醫(yī)院收入中醫(yī)保占比從之前的20%左右逐步提高到50%左右。這一階段為信息化建設(shè)準(zhǔn)備了客觀條件。第四階段是醫(yī)保控費系統(tǒng)的建立期，大體上可能是從2013年到2015年。

　　“醫(yī)�？刭M信息化的建設(shè)具備承上啟下的重要意義。我國下一步醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向就是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)�！�三醫(yī)聯(lián)動’的方式，而‘醫(yī)�！�是撬動整體醫(yī)療體制改革的杠桿�！壁w永超介紹，以建立醫(yī)�？刭M信息化系統(tǒng)為切入點，可以對醫(yī)院各方面費用、醫(yī)生診療行為、醫(yī)生處方行為等進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控，為各項醫(yī)療體制改革提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

　　醫(yī)療IT企業(yè)迎契機(jī)

　　目前，各地醫(yī)院正在快速推進(jìn)醫(yī)�？刭M系統(tǒng)建設(shè)，以衛(wèi)寧軟件、萬達(dá)信息、海虹控股、東華軟件為代表的醫(yī)療IT公司的醫(yī)保控費業(yè)務(wù)開展正拉開序幕。

　　業(yè)內(nèi)預(yù)計，2015年將成為省級醫(yī)保控費平臺密集落地之年。江蘇、浙江、上海、山東、山西等多個省市已經(jīng)與衛(wèi)寧軟件開展相關(guān)控費項目建設(shè)和應(yīng)用；萬達(dá)信息承建的上海市醫(yī)療保險“醫(yī)療服務(wù)和費用監(jiān)控系統(tǒng)”即將上線，此前寧波市醫(yī)保控費系統(tǒng)已上線，浙江省陽光醫(yī)保智能審核系統(tǒng)也已中標(biāo)；海虹控股PBM(醫(yī)藥福利管理)業(yè)務(wù)已經(jīng)在全國數(shù)十個省市醫(yī)保局運營；東華軟件董事長薛向東也對外稱，該公司研發(fā)的醫(yī)院端控費系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)院落地，正在大力推廣。

　　海虹控股可謂中國PBM業(yè)務(wù)的先驅(qū)，其2009年開始牽手美國ESI集團(tuán)，力圖將PBM業(yè)務(wù)引入中國市場。海虹控股也因此被市場稱為“中國醫(yī)保控費第一股”。

　　“經(jīng)過5年的發(fā)展，公司的業(yè)務(wù)試點覆蓋全國18省市，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)開展以醫(yī)保智能監(jiān)管審核服務(wù)為核心的項目建設(shè)，并且可以借此接觸到5億人口的健康大數(shù)據(jù)�！焙：缈毓傻囊晃桓吖芟蛑袊�證券報記者談起公司的PBM業(yè)務(wù)時，對公司未來在PBM領(lǐng)域的建樹顯得胸有成竹。

　　市場普遍看好海虹控股PBM業(yè)務(wù)的發(fā)展，其核心邏輯是PBM業(yè)務(wù)一旦得到政府許可，將對中國現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系產(chǎn)生強(qiáng)勁沖擊，由此帶來的是整個醫(yī)療服務(wù)行業(yè)利益鏈條和供應(yīng)鏈條的革命性變化。正逢國家層面大力推行醫(yī)�？刭M政策，醫(yī)�？刭M方案的提供商無疑將起到“中流砥柱”的作用。

　　西維斯(CVS Caremark)算得上是海虹控股的前輩，它是美國最大的PBM業(yè)務(wù)提供商，巴菲特曾經(jīng)連續(xù)兩個季度增持這家公司超過710萬股，總價值超過2.89億美元。西維斯的股價在過去27年來翻了近20倍，大幅超過同期標(biāo)普500，現(xiàn)在市值約為600億美元。